保健課 李珮君
一、前言：
筆者於臨床照顧一位疑似主動脈瘤的患者，因其胸腔X-ray有明顯變化，特選此個案之照護經驗與大家分享。
二、內容：
主動脈瘤： 動脈瘤是動脈管壁不正常的加粗、變寬；原因可能是因血管彈性被破壞，導致血管管徑向外擴展或管壁間剝離，導致破裂而大出血。由於主動脈的管壁必須承受心臟壓縮引起的血流衝力，因此主動脈管壁易受損，所以大多是主動脈瘤（Aortic aneurysm）
（一） 誘因：動脈硬化（最常見的原因）、外傷、細菌性、大動脈炎和先天性動脈壁形成不全、高血壓、抽菸等。
（二） 分類：
1. 依動脈瘤形狀分：
（1）真性動脈瘤：又分為：
a. 梭狀：雙側血管壁向外突出成紡錘狀。
b. 囊狀：單側血管壁向外突出成袋狀。
c. 主動脈剝離：血管內膜龜裂，d. 使血液流入主動脈之中膜處。
（2）偽動脈瘤：血管壁破裂，血液向血管外流出，血塊存留在動脈周圍的袋狀組織中。
2. 目前常使用的分類：
（1）帝貝克氏分類：
a.第一型：自升主動脈開始剝離 主動脈弓 腹主
動脈。
b.第二型：自升主動脈剝離 主動脈弓處。
c.第三型：剝離口源自鎖骨下動脈分支之降主動脈，
如剝離只於胸部則為Ⅲa型，若延伸至腹部則為
Ⅲb型。
(2)達利氏分類:
a. A型:主動脈弓之剥離(即是合併Debakey之TypeΙ和TypeΠ)。
b. B型：遠端主動脈剥離（即是Debakey之TypeⅢ）。
（三）臨床表徵：
1.胸部的主動脈瘤：聲音嘶啞、胸痛。
2.腹部主動脈瘤：腹痛、影響腎動脈的供血、尿量減少、
腹主動脈嘈音。
3.動脈瘤破裂：大出血休克甚至死亡。
4.剥離部位以下：肢體脈搏強減弱或消失，下肢（大腿）血壓可能比上肢（手臂）低10mmHg以上。
（四）診斷檢查：
1.胸部與腹部X光。
2.超音波檢查。
3.電腦斷層攝影。
4.核磁共振：提供精確解剖影像。
5.血管攝影：確定內膜撕裂部位、剥離之程度。
（五）醫療處理：
1.內科療法：
a.血清膽固醇高者予以控制血脂。
b.降低血壓（收縮壓控制在100~120mmHg）。
c.疼痛厲害給予止痛劑。
2.外科療法：主動脈瘤直徑超過5公分（或6公分）以上則做人工血管或繞道手術。
（六）護理措施：
1.維持適當的組織灌流：
（1）評估血壓、脈搏強度、四肢膚色溫度及感覺。
（2）評估有無聲音嘶啞、胸痛、腹痛、背痛等症狀。
（3）觀察尿量。
（4）依醫囑調整血管擴張劑。
（5）預防主動脈瘤破裂：
＊予抗高血壓藥，維持收縮壓在100~120mmHg。
＊紀錄輸出入量，若有尿量減少，應立即通知醫師。
＊腹主動脈瘤：應避免觸診或壓迫，及避免閉氣用力。
＊觀察動脈瘤破或剥離程度更嚴重的指標：突發嚴重性和撕裂般的劇痛或休克症狀，應立即通知醫師處理。
＊避免液體容積上升：限水、利尿劑。
2.給予病患衛教，包括：
（1）戒菸。
（2）禁食高膽固醇（＜300mg/天）、高鈉食物；進食高纖維以降低膽固醇。
（3）在醫囑許可下做適度的運動。
（4）強調服降壓藥之重要性。
3.減輕疼痛給予止痛藥，如Demerol或Morphine。
4.人工血管手術後維持肢體血循正常：
（1）防血管阻塞及減少人工血管的壓力。
＊術後平躺12小時後，在臥床12小時。
＊床頭勿搖高超過30度。
＊避免採高坐臥姿勢與屈膝姿勢。
（2）評估周邊動脈搏動強度、膚色、溫度及感覺和有無水腫等（CTMS）。
（3）復原期：勿穿緊身衣褲，勿久坐，及鼓勵病患常下床走動。
（二）案例分析：
1.個案基本資料：
姓名：洪陳○曉性別：女 年齡：89歲 教育程度：無
入院診斷：疑似主動瘤、慢性心臟衰竭、心房顫動
護理期間：98.02.11~98.02.14
3. 家族樹
89歲
其餘年齡不詳
4. 過去病史：
高血壓（有服藥控制）、糖尿病
5. 入院及治療措施：
98.02.11病患由家屬陪同坐輪椅入本院急診求治，家屬代訴喘、胸悶、心悸，CXR show R/O Aortic anecurysm醫師建議住加護病房。
理學檢查報告：
(1)CBC
日期檢驗項目 |
檢驗參考值 |
98.02.11 |
單位 |
WBC |
4~11 |
10.03 |
103/ul |
RBC |
3.7~5.5 |
4.63 |
106/ul |
HGB |
10~16 |
14.3 |
g/dl |
Hct |
33~47 |
40.7 |
% |
M.C.V. |
79~99 |
87.9 |
fl |
MCH |
26~34 |
30.9 |
pg |
MCHC |
30~36 |
35.1 |
g/dl |
Platelet |
120~400 |
219 |
103/ul |
Neutrophil |
42~80 |
70.2 |
% |
Lymphocyte |
21~52 |
20.7 |
% |
MONO |
0~16 |
6 |
% |
EO |
0~8 |
3 |
% |
BASO |
0~2 |
0.1 |
% |
RDW-SD |
36~46 |
45 |
fl |
RDW-CV |
10~20 |
14.4 |
% |
PDW |
9~17 |
11.7 |
fl |
MPV |
7~13 |
9.9 |
fl |
P-LCR |
13~43 |
25.0 |
% |
PCT |
0.1~0.4 |
0.22 |
% |
(2)SMA
|
檢驗參考值 |
98.02.11 |
98.02.12 |
單位 |
Glucose |
70~110 |
229 |
-- |
mg/dl |
AST |
5~40 |
25.2 |
-- |
IU/L |
ALT |
15~65 |
34.9 |
-- |
IU/L |
BUN |
7~20 |
14.3 |
25.7 |
mg/dl |
Creatinine |
0.60~1.30 |
1.35 |
1.79 |
mg/dl |
Billirubin total |
0~1.200 |
0.87 |
-- |
mg/dl |
C.R.P |
0~0.500 |
2.21 |
-- |
mg/dl |
CPK |
21~232 |
365 |
279 |
IU/L |
CK-MB |
0~6 |
3 |
3 |
U/L |
Troponin I |
0~0.060 |
0.02 |
0.04 |
ng/ml |
Na |
135~147 |
139 |
138 |
mmol/l |
K |
3.50~5.30 |
2.76 |
3.55 |
mmol/l |
Cholesterol |
0~200 |
-- |
174 |
mg/dl |
Triglyceride |
30~150 |
-- |
122 |
mg/dl |
Uric acid |
2.6~7.8 |
-- |
10.3 |
|
(3)Blood Gas（98.02.11）
|
檢驗參考值 |
檢驗值 |
單位 |
PH |
7.35~7.45 |
7.417 |
|
PCO2 |
32~48 |
36 |
mmHg |
PO2 |
83~108 |
49.3 |
mmHg |
HCO3 |
21~28 |
22.7 |
mmol/L |
SBCe |
21.8~26.9 |
23.6 |
mmol/L |
tCO2 |
-- |
53.4 |
mmol/L |
ABEe |
-~3 |
-0.8 |
mmol/L |
SBEc |
-~3 |
-1.1 |
mmol/L |
tHb |
-- |
14.5 |
g/dl |
sO2e |
95~99 |
90.7 |
% |
tO2e |
-- |
18.3 |
Vol% |
P50(act) |
-- |
21.23 |
mmHg |
(4)Urine routine（98.02.11）
檢驗名稱 |
檢驗參考值 |
檢驗值 |
單位 |
Color |
yellow |
yellow |
|
Appearance |
|
clear |
|
Glucose |
- |
- |
|
Bilirubin |
|
- |
|
Keton Body |
- |
- |
|
Sp.Gr |
|
＜＝1.005 |
|
PH |
|
6.0 |
|
Protein |
- |
+/- |
|
Urobilinogen |
0.2，1.0 |
0.2 |
EU/dl |
Nitrate |
- |
+ |
|
OB |
- |
+/- |
|
WBC |
- |
- |
|
RBC-URINE |
-，0~1 |
2~3 |
/HPF |
WBC-URINE |
-，0~1 |
5~8 |
/HPF |
Epithelial cell |
|
1~3 |
/HPF |
Other |
|
Bacteria3+ |
|
（5）Stool Routine（98.02.11）
檢驗名稱 |
檢驗參考值 |
檢驗值 |
單位 |
Color |
|
Yellow |
|
Appearance |
|
Formed |
|
OB |
Negative |
Negative |
|
RBC |
|
- |
|
WBC |
|
- |
|
Pus Cell |
|
- |
|
（6）KUB：Stool多
（7）CXR：Cardiomegly，R/O Aortic aneurysm
98.02.11治療
1.於急診予N/S500ml+KCL10c.c.for low K，Dilatrend1/4顆 st po for HR120~130次/分。
2.於ICU予Dilatrend1/2顆 st po ，Isoket10amp in D5w500 run 3cc/hr，on foley16 Fr 2way。
11pm BP87/40mmHg recheck BP88/44mmHg off Isoket pump。
3.Urine Cr：38.66mg/dl。
4.Bokey 1顆 QD PO；Cozaar 1顆 QD PO；Lasix 1顆 QD PO；Slow-K 2顆 TID PO。
98.02.12治療
1.Ulex 1顆 Q6H PO for UTI；Dilatrend 1/4顆 BID PO；Narcaricin 1顆QD PO；Glucomine 1顆 BID PO；Through 2顆 HS。
2.遠距會診心臟內科：1.No aortic aneurysm 2.Hepatic cyst3.suggest sono
3.EKG：no Af。
98.02.13治療
白班I/O：1035/405（+630）予Lasix 1顆 PO st；預轉病房。
98.02.14治療
F/U Cr：1.6 ，Na：141，K：3.63 ，by Dr王峰銘order予轉普通病房。
6.護理評估
個案於98年2月11日至98年2月14日住加護病房期間，筆者運用身體評估、會談、觀察、收集病史等方式，依照Gorden的11項健康功能型態評估，對個案進行身體、心理、社會、靈性等整體評估。
健康認知及健康處理型態：
個案平時沒有任何不適的情形，知道自己有高血壓，平常有服藥的習慣，但飲食未特別節制，糖尿病也是最近才知道的，沒有飲食控制及定期健康檢查的習慣。
營養代謝型態：
個案體重67公斤，身高165公分，個案的理想體重為（165-70）×0.6＝57公斤，平日三餐由媳婦準備，喜歡吃甜食或醃製物，屬於重口味，飲食無禁忌。
排泄型態
個案入院前可自行解尿，且解尿時無灼熱感或被刀割的感覺；解便情形規則，但有服用軟便劑的習慣；入院後因身體虛弱無法自行解尿，有導尿管使用，且尿液檢查有細菌感染，分析個案有「現存性泌尿道感染」。
活動-運動型態
個案現行動上有柺杖輔助，於傍晚時會於家中院子散步或在村子走動，其他時間都在家中活動，沒有固定運動的習慣。
睡眠-休息型態
個案平日睡眠5~6小時，有午睡的習慣約2小時，但常常坐著就打盹，無服用安眠藥的習慣，睡眠時間較短，常斷斷續續。
認知-感受型態
個案意識清楚，對於訪客是誰都知道，能正確說出人、時、地，也可遵從口令作動作；JOMAC：判斷力、定向感可，遠、中期記憶較清楚，近期記憶力較模糊；注意力可，計算能力正常。
自我感受型態
自認為是傳統女性，經歷戰爭的洗禮而僥倖存活，現在子女已各有所成，自己在晚年得以享福，可惜老伴早已過逝。
角色關係型態
個案雖是家中長者，但是家中重要決策都是由其子決定，與媳婦及孫子互動良好，住院期間兒孫都有來探望，個案很依賴其媳婦，生活起居也都由媳婦協助。
性生殖功能型態
個案育有5男及5女，喪偶。停經年齡已不清楚，無性生活。
壓力應付與耐受型態
對於生死早就看得很開，年輕時面對炮火無情，能夠活到這把年紀已是長壽的象徵，而且兒孫自有兒孫福，沒有任何壓力，所以生死天注定，我只等菩薩哪天要接我去西方。
價值與信念型態
個案的宗教信仰是道教，以前祭拜祖先、神明或是廟宇節慶的祭品都是個案一手包辦，現在都由媳婦處理；此次住院，家人有去拜拜，求平安符，希望神明保佑個案度過難關，且個案覺得要面臨死亡的過程還蠻痛苦。
7.護理問題確立
（1）現存性感染/與泌尿道感染有關
（2）知識缺失/與對主動脈瘤認知不足有關
（3）知識缺失/與對糖尿病認知不足有關
（4）潛在危險性便秘/與活動缺失有關
（5）氣體交換障礙/與心室肥大有關
（6）低效性呼吸型態/與胸痛有關
8.護理過程、措施及評價
（1）現存性感染/與泌尿道感染有關
主/客觀資料 |
護理目標 |
護理措施 |
護理評值 |
主觀： 病患主訴：「解尿時會有灼熱感且好像刀割一樣刺痛。」 客觀： 1.個案描訴時，表情痛苦且有皺眉情形。 2.尿液檢查報告：OB（+/-），Bacteria3+。 |
個案及家屬能說出兩種以上預防泌尿道的方法。 |
1.衛教家屬及病人可攝取蔓越莓汁，李子汁以預防泌尿道感染，若怕太甜可以加水稀釋。 2.衛教病人及家屬如廁時，擦拭方向由前方往後擦拭。 3.衛教家屬及病人改穿棉質內褲，避免穿尼龍布料的內褲。 4.衛教家屬疾病人勿憋尿，以防泌尿道感染。 |
家屬：「表示了解，並可說出兩種預防泌尿道感染的方法如：如廁時，擦拭方向由前方往後擦拭，穿棉質內褲。」 |
（2）知識缺失/與對主動脈瘤認知不足有關
主/客觀資料 |
護理目標 |
護理措施 |
護理評值 |
主觀： 1.病患主訴：「光吃稀飯淡而無味，可以配醬瓜或鹹魚嗎?」 2.家屬表示：「在家飲食都是如此，可以算是清淡飲食吧!」 客觀： 1. 病患有高血壓病史且有長期服藥控制。 2. 病患於加護病房住院期間SBP皆在130~100mmHg之間。 3. 住院期間飲食由本院提供高血壓飲食特餐。 |
家屬能正確說出高血壓的注意事項兩點以上。 |
1. 衛教病人及家屬高血壓須採低鹽、低鈉飲食，避免食用過鹹的食物例如：醬瓜、豆鼓、鹹魚、醃製類…等。 2. 衛教家屬可使用薄鹽醬油或低鈉鹽，烹調食物。 3. 衛教家屬養成每日定時替病患量血壓的習慣並紀錄，以供醫師參考以調整藥物劑量。 4. 衛教病人及家屬養成五日一次或一週一次替病患量體重，以了解體重的變化是否屬於正常範圍。 5. 衛教家屬高血壓導致的疾病如：腦中風、心血管疾病。 |
家屬表示：「了解高血壓的危險因子，並且往後在食物料理上會多加注意鹽分的攝取，避免食用過鹹的食物例如：醬瓜、豆鼓、鹹魚。」 |
三、結論與心得：
主動脈瘤是一個相當嚴重的問題，因為它有可能會破裂導致體內大出血而危及性命。主動脈瘤體積越大越容易破裂，另外也與動脈瘤發生的位置有關。每一年美國大約有一萬五千人死於主動脈瘤破裂。主動脈瘤只要及時診斷，通常可以手術來修補治療的。
主動脈瘤的治療方式依動脈瘤的大小、位置、破裂與否，及病人的年齡、症狀、健康狀況而有不同。對於小且無症狀的動脈瘤，建議採取觀察並定期以影像檢查方式追蹤動脈瘤的大小。若動脈瘤較大、或每一年動脈瘤直徑增大超過一公分，則手術或許是最佳的治療方式。而手術前必須詳細評估動脈瘤破裂的機率、及手術的風險。
主動脈瘤剝離可能發生在任何一段的主動脈：升主動脈、降主動脈、腹主動脈、或整條主動脈，死亡率則與剝離的範圍有關。升主動脈瘤剝離的死亡率較高，因此大多需緊急手術治療；降主動脈瘤剝離死亡率相較之下較低，有時只需內科藥物治療控制血壓即可。內科藥物治療主要針對中小型的主動脈瘤（升主動脈瘤小於5公分、降主動脈瘤小於6公分），治療目的是在主動脈修復過程中積極的控制血壓及減緩心跳。降主動脈瘤剝離若能積極的以內科藥物治療控制，則死亡率約百分之十左右；相對的，若藥物控制不佳到最後需手術治療的話，死亡率會提高到百分之三十。因此對於這類的疾病應積極的控制血壓，以降低死亡率。
雖然此病人後來排除非主動脈瘤的病患，但是因此病患剛入院的胸腔X光片，非常異常；有鑑於此，更顯出臨床檢查數據對醫師診斷病患疾病的重要性，雖然醫事檢驗或放射科非第一線的照顧者，但是其提供的數據，卻是讓我們第一線人員可清楚了解病人的生理或結構變化，這也就是所謂：「醫療科學化，實證醫學。」；署立金門醫院的宗旨是：「醫療在地化，縣民至上。」，願景：「提供金門地區軍民、遊客及台商全方位的醫療照護」，這裡所提到的全方位醫療照護需要醫師、護理師、營養師，及各科室人員的互相配合，如此才能達成醫院的目標之ㄧ：「提高當地軍民醫療滿意度」，以上是筆者個人的見解。
四、參考資料：
1.李和惠、林麗秋、黃玉琪、吳碧雲、林貴滿（2007）內外科護理學下冊、台北：華杏
2.林貴滿（2006）當代重症護理學、台北：華杏
3.林元淑（2004）、實用醫護手冊、台北：華杏
4.高紀惠（2003-2004）、護理診斷手冊、台北：華杏
5.張端月、甘宗本（2008）‧以聲音沙啞表現的慢性創傷後假性胸主動脈瘤，中華民國重症醫學雜誌‧9（3）：210-215
6.林智偉、陳俊吉、陳恬恩、謝明哲、謝宜璋（2007）‧不對稱之上肢血壓為假性主動脈狹窄合併巨大主動脈弓瘤之罕見臨床表現，中華民國心臟學會雜誌‧23（3）：181-185