社區心理衛生中心 許慧敏
壹、前 言
依據衛生署統計，97年8月25個縣市社區追蹤照護精神病人個案數總計為9萬8,966人，約有20%的精神病在急性病房出院後兩年內會因病情惡化而再度入院，原因常為未能持續門診醫療、持續服藥。台灣地區身心障礙者類別（統計至100年06月底），慢性精神病患者佔第四位，計有112,165人；金門縣領有慢性精神病患手冊者計有429人，已佔本縣身心障礙類別第五位。雖本縣領有慢性精神病患手冊者計有429人，但本局所追蹤關懷之對象已超過429人（含曾住院未持冊者等），依據內政部統計處資料顯示，慢性精神病患有逐年攀高之趨勢，因此，如何使本縣精神病人得到最佳之照護且能持續規則就醫服藥，應為本縣各鄉鎮公衛護士共同努力之議題。
精神病人之治療，一般可分為初級、二級及三級預防，初級預防主要是指利用宣導及教育訓練已達到減少罹患率之目的；二級預防在於早期發現早期治療，減少疾病所引起之缺失；三級預防則在於減少患者因疾病引起的缺失或殘障。然，鑑於此，衛生署補助本縣1名社區關懷訪視員，提供病人之追蹤訪視，針對病人擬訂完善之個別化家庭服務計畫，已達到二級預防之目的。
因此，也因此，本文主要為分享98年及99年本縣如何運用精神疾病社區關懷訪視員，透過專人訪視制度的建立與推動，結合社政、勞政、衛政、教育行政之完整服務，了解患者及家屬需求，建構資源體系，並增進家屬及個案之疾病知識與問題解決能力。
貳、精神病社區關懷照顧計畫之架構
一、計畫目標
（一）透過社區關懷照顧，確實掌握精神病人就醫、就學、就養、就業等情形，提供全方位之服務，並減少精神病人在社區自傷傷人等干擾行為及社會問題的發生。
（二）結合社政、勞政、衛政、教育行政等資源，了解患者及家屬需求，建構資源轉銜體系，並增進家屬及個案之疾病知識與問題解決能力。
（三）減少病人因服藥遵從性不佳而反覆發病，至病情嚴重時始就醫狀況，以節省強制住院之醫療費用。
二、計畫內容及實施方法
（一）服務對象：
1.開案標準:
非住院且非在精神復健機構、日間照顧/訓練機構、庇護工場、長期療養機構、護理之家等接受機構式照顧服務的精神病個案，且需符合下列標準之其中一項：
(1)經強制住院後出院者。
(2)獨居者。
(3)主要照顧者為65歲以上者。
(4)病情不穩定且自行就醫及服從醫囑有顯著困難者。
(5)家中有二位以上精神病人者。
(6)醫院住院個案，二週後即將出院，經出院準備計畫評估需個案管理服務者。
(7)家庭/社會支持系統薄弱，需重建社會支持及資源系統者。
(8)其他經衛生、社政主管機關轉介之個案。
2.結案標準:
(1)案主死亡。
(2)案主居住地或設籍地搬遷他處（並應同時報當地及設籍之衛生主管機關知悉）。
(3)案主問題緩解或有能力自行處理問題或轉介居家治療。
(4)案主因病需持續住院達1個月以上。
(5)案主已轉介至機構式服務場所（如精神復健機構、日間照顧/訓練機構、庇護工場、長期療養機
構、護理之家等）達1個月以上。
(6)案主犯罪經判刑確定，需入監服刑超過1個月以上者。
（二）服務方式：
1.依據病人及家屬問題及需要，進行需求評估，擬定個別化服務計畫並定期評估修正。
2.定期訪視追蹤社區精神病人，並提供病人及家屬生活諮詢、心理輔導、精神疾病衛生教育、醫療資源、工作就業、社會福利、教育發展等相關諮詢。
3.協助病人定期就醫及提供藥物自我管理訓練。
4.協助病人獨立生活訓練及適應社區生活並給予病人及家屬心理之支持。
5.協助處理病人突發性緊急醫療及異常事件。
6.依據病人需求及能力提供相關資源連結(衛政、社政、勞政、教育等資源)並持續追蹤及管理。
圖一 「精神病社區關懷照顧及轉銜服務」工作流程
參、金門縣精神病社區關懷訪視計畫之執行概況
本縣於98年起持續向行政院衛生署申請精神病社區關懷訪視員之補助，委由社團法人金門縣康復之友協會執行，補助1名人力協助地區精神病患之關懷訪視，透過專人制度確實掌握精神病患就醫、就學、就業及就養之情形，提供全方位之服務。
自98年起本縣提供精神病社區關懷訪視，98年關懷個案數為70人，訪視人次為338人次；99年關懷個案數為81人，訪視人次為703人次，其中家庭訪視計有453人次、電話訪視計有244人次、辦公室訪視計有4人次，其他則為2人次。
肆、評價
本計畫執行迄今已有三年，期待透過社區關懷照顧-專人訪視服務方案，以建構完善之個案管理服務機制，提供精神障礙者整合性、可近性及連續性之照顧服務；另為暸解資源是否確實連結及落實，於服務過程中要求社區關懷訪視員，如遇個案結案時務必請本人或家屬填寫服務滿意度調查表，藉以瞭解資源是否適當切入及計劃之適切性等。
然，針對社區關懷訪視員之接案過程作了以下分析：
訪員接案最需要的服務項目 |
98年 |
99年 |
藥物諮詢 |
7% |
21% |
危機處理 |
4% |
4% |
提供社區資源 |
5% |
8% |
衛生教育 |
5% |
3% |
情緒抒解 |
23% |
51% |
協助就醫 |
8% |
6% |
協助參加社區復健方案 |
2% |
1% |
協助就業 |
35% |
6% |
志工訓練 |
6% |
0% |
協助培養健康規律的生活 |
2% |
0% |
無需求 |
3% |
0% |
表一 98-99年精神病社區關懷訪視員接案最需要服務項目統計表
根據表一資料顯示，98年社區關懷訪視員接案時最需要提供的服務是「協助就業」佔35%，其次是「情緒抒解」佔23%，接著是「協助就醫」佔8%，而99年最需要提供的服務項目是「情緒抒解」佔51%，其次是「藥物諮詢」佔21%，接著是「提供社區資源」佔8%。98年及99年個案整體需求來看，主要需求項目為「協助就業」、「藥物諮詢」及「協助就醫」其中需求共同點大多是「情緒抒解」。
訪員接案最滿意的服務項目 |
98年 |
99年 |
藥物諮詢 |
11% |
21% |
危機處理 |
8% |
4% |
提供社區資源 |
13% |
8% |
衛生教育 |
11% |
3% |
情緒抒解 |
41% |
52% |
協助就醫 |
5% |
6% |
協助參加社區復健方案 |
1% |
1% |
協助就業 |
4% |
5% |
志工訓練 |
1% |
0% |
協助培養健康規律的生活 |
2% |
0% |
無需求 |
3% |
0% |
表二 98-99年精神病社區關懷訪視員接案最滿意服務項目統計表
根據表二資料顯示，98年訪員接案後最滿意的服務項目「情緒抒解」佔41%，其次是「提供社區資源」，佔13%，接著是「藥物諮詢」及「衛生教育」，99年最滿意的項目是「情緒抒解」佔52%，其次是「藥物諮詢」佔21%，接著是「提供社區資源」佔8%，98年及99年整體來看，最滿意的服務項目是「情緒抒解」，其次是「藥物諮詢」、「提供社區資源」。
針對表一、表二進一步分析可以發現，最需要的服務項目跟最滿意的服務項目都是「情緒抒解」及「藥物諮詢」佔了超過一半，顯示多數個案的需求確實有得到服務，但是另一方面98年的需求項目「協助就業」佔35%，其滿意度卻只有4%，顯示了本計畫在執行上還有努力的空間。
訪員接案整體服務滿意度 |
98年 |
99年 |
非常滿意 |
13% |
15% |
滿意 |
77% |
70% |
沒意見 |
9% |
15% |
不滿意 |
1% |
0% |
非常不滿意 |
0% |
0% |
表三 8-99年精神病社區關懷訪視員接案整體服務滿意度統計表
根據表三滿意度分析，大部分的訪員接案整體滿意度都是「滿意」佔七成，分別為98年「滿意」佔77%，99年「滿意」佔70%，其次是「非常滿意」分別是98年13%以及99年15%，顯示有85%以上訪員接案整體服務滿意度都是「滿意」以上的，同時根據表三分析，有10%左右的人表示「沒意見」，表示本計畫執行整體服務滿意度還有努力的空間。
伍、結論
自從本縣聘用精神病社區關懷訪視員，透過專人提供全方位服務，確實掌握精神病患就醫、就學、就養及就業等情形，2年期間共服務個案量計有151名精神病患；另於服務過程中，適時召開轉銜會議，邀請相關單位共同商討研擬適切方案，不僅成功擔任個案管理者之角色，並發揮資源連結之最大功效。然，2年之積極努力，降低病患因服藥遵從性差而導致反覆發病之情形，不僅如此，個案再住院率降低至20%。
精神病社區關懷照顧計畫自98年起執行迄今，已邁入第三年光陰，從探索期逐漸邁入成熟期，雖不像台省其他縣市經歷了萌芽期，但透過政府及相關人員之共同努力經營，已發展出一套完整在地化之合作模式，透過彼此橫向聯繫，直接提昇了精神病患照顧之服務品質。
參考文獻
行政院衛生署「精神病社區關懷照顧計畫」
內政部統計處身心障礙者人數-障礙、縣市及年齡別
趙夢麒-「心理衛生之三大領域—精神疾病之預防、治療與復健」
精神照護資訊管理系統入口網站