金門縣政府制度性轉診平台標準作業程序
目的：提供本縣轉診鄉親即時之轉診資訊及相關轉診服務。
壹、摘要:由衛生福利部金門醫院提供「金門縣政府轉診平台個人資料提供同意書」予轉診鄉親填寫，
並至制度性轉診平台上輸入相關資訊，由院方提供相關服務，俟轉診民眾抵臺後，由本縣駐臺
鄉親醫療服務人員提供後續協助，並至衛生局申請空中轉診救護車及轉診就醫機(船)票費用補
助。
貳、相關法令及規定:無。
參、民眾應附證件、表單、附件：
一、申請空中轉診救護車費用補助所需資料如下：
1.申請表。
2.救護車費用收據證明(二聯式或三聯式之統一發票)。
3.郵局或國內金融機構存簿封面影本。
4.戶籍證明文件。
5.醫院或住宿式長照機構出院相關證明文件。
二、申請就醫交通費用補助所需資料如下：
1. 「金門縣離島地區居民轉診就醫交通費補助申請表」(應加蓋轉出轉入醫師章及醫院戳章)，陪
同人限13歲以上需搭乘同班飛機 (船)。
2.赴臺就醫來回機(船)票具金額之票根（遺失可向航空公司申請購票證明）。
3.就醫事實證明文件(如醫療收費單據影本)。
4.檢附本人或法定代理人(需附戶口名簿)之存摺影印本。
5.持有衛生福利部中央健康保險署重大傷病卡患者申請時，需檢附該卡影印本。
6.採專案審查方式申請四次以上補助時，另需檢附公立醫院診斷證明書。
7.年滿65歲以上、18歲以下患者、持有重大傷病卡或中、重度身心障礙者申請陪同者補助需檢附
相關證明文件影本。
肆、內部行政作業使用表單、附件：
一、金門縣政府轉診平台個人資料提供同意書(附件1)
二、金門縣民眾緊急醫療後送(含C130後送)【訪查電話關懷紀錄表】(附件2)
伍、名詞解釋：略
陸、其他：略
柒、作業內容：流程圖、流程說明如後附。